问卷调查

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种以无法控制的强迫思维和（或）强迫动作为临床特征的神经精神疾病，其突出特点是自我强迫与反强迫同时存在，二者的强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦。强迫症属于焦虑谱系障碍，其本质是焦虑。按照美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）诊断标准，2001～2005年一项全国性的包括山东、浙江、青海和甘肃4个省96个城市和267个农村地区的调查显示，焦虑障碍的月患病率为5.6%，强迫症的月患病率为0.084%。国外近期流行病学调查显示强迫症在全世界人口中的患病率约为2%～3%，普通人群中终身患病率为1%～2%，无性别差异，但是男性起病要早于女性，约2/3的患者在25岁之前发病。强迫症病程常迁延，治疗效果欠佳，对患者的社会功能造成严重损害，被世界卫生组织列为十大致残疾病之一。
 
强迫症的病因是多重的，包括神经结构和功能的异常、遗传因素、免疫因素和社会心理因素等。其中，家庭作为社会的重要组成部分，是精神应激和社会支持的重要来源。家庭中一个成员的行为会影响其他成员行为、认知和情感的变化，反之亦然。一个人的病态行为是病态的家庭系统的一种表现，且常因配合其他成员的心理需要而被维持。国内外越来越多的研究开始关注到强迫症发病的家庭因素，本文就家庭因素在强迫症起病与发展中的作用做一综述。
 
1 家庭环境
 
Ollendick等（2002）研究发现，不良的家庭环境容易使个体形成难以适应社会的人格特征，成为神经症的病前人格基础。Salkovskis等（1999）在关于家庭对儿童强迫症的认知影响的研究中发现了3种可能的途径。第一个可能的影响途径是儿童在家庭中发展出人际关系影响的信念，并养成了对负性结果负责的习惯。那些青年人，如果从小就被教育要对家庭的幸福负责，那么他们就可能会发展出较高的社会道德标准，对于工作的自我要求也较高。因此，他们的行为会趋向于回避失败，而非追求成功。
 
第二个可能的影响途径是家庭环境中，存在高度的焦虑，在这样的环境中，儿童对世界的知觉也是具有威胁性的或者危险的。在这些家庭中，父母对于孩子往往是过度保护或者过分表达对失败的批评。因此，在被保护的家庭之外，由于孩子没有学会如何应付危险，他们会感到不安，就有可能会发展出回避伤害的行为，比如强迫行为。
 
最后一个影响的途径是关于儿童的思考和行为标准的形成，在这个过程中，来自于家庭、学校和教会等方面的态度会影响他们的想法和行为，某些严格的道德规范可能会导致儿童产生强烈责任感和自罪感，从而变得非常害怕责骂和惩罚。
 
Coles等（2008）根据Salkovskis夸大责任感的假设，提出了责任信念途径量表（pathways to responsibility beliefs scale，PIRBS），以作为这些责任途径的测量方法。Smari等（2010）运用该PIRBS量表，测试强迫症患者的责任感在责任信念和强迫症状之间是否起到中介作用。研究结果显示，该量表对于了解夸大责任感和强迫症状的发展前兆有所帮助，然而其因子结构尚进一步修订。Smari等（2010）的相关研究发现对于父母控制的给予和需求之间的不恰当在强迫症发展中起到重要作用。
 
Lawrence等（2011）采用新方法即青少年起因问卷（origins questionnaire for adolescents，OQA），对于夸大的责任感进行初步的病例对照研究。问卷针对可能导致夸大责任感的5种潜在通路，分别是：①广义的责任感；②严格的行为守则；③回避承担责任；④负性结果的事件；⑤极端的责任感。研究发现强迫症患者组与对照组在一个途径上存在差异，即发病前，患者经历重要的负性事件，且对此事件存有过度的责任感，所以研究者推测夸大的责任感合并特殊负性事件的发生可能是强迫症发病的易感因素。
 
国内张勇等（2006）采用认知倾向问卷（CAOT）及家庭环境量表（FES）对119例中学生强迫症和108名健康对照者进行评估。研究发现，强迫症患者存在不良的家庭环境，如家庭成员间亲密程度低，缺乏承诺和责任，对立和矛盾冲突较多，成功渴求度低，缺乏道德和文化价值取向，家庭规范和约束力不够，自我控制力差，与郑会蓉等（2008）的研究结果类似。研究者认为可能是强迫症患者的父母多不信任子女的能力，不鼓励其独立，多批评子女，他们经常处于不自信和彷徨中，心理冲突明显。
 
2 父母养育方式
 
在强迫症患者的家庭中，我们常常可以看到父母对孩子存在强迫和限制行为，以及控制的养育方式。Krohne等（1998）提出解释焦虑发展的“双过程模型”，特别关注于患者父母的养育方式。这个模型认为儿童通过2个不同的养育过程：反馈和支持/限制，来发展他们对结果的期望和自身的能力。反馈是指父母对于儿童行为的回应。如果反馈是不可预测的或者是与预期相反的，那么儿童对于结果的预期通常是消极的。支持和限制是指父母对于儿童行为所施加的控制，这和儿童对于自我成就的期待有很大的影响。不一致的反馈和高度的限制会导致儿童产生高度的焦虑，并且产生恶性循环。DiBartolo等（2007）也认为父母教养子女过程中的人际互动影响是子女产生焦虑的重要因素。
 
Lennertz等（2010）对122例强迫症患者和他们41名兄弟姐妹进行了父母养育方式评价量表（EMBU）调查，同时予以正常对照。研究发现强迫症患者感到父母养育过程中缺乏温暖，习惯拒绝，对他们有较强的控制，而他们未患病的兄弟姐妹也证实了上述感受。研究认为不良的抚养方式是强迫症的危险因素，同时还发现早发的强迫症患者所感受到的母亲的拒绝少于晚发的强迫症患者（18周岁之前发病为早发患者）。而Agnieszka等（2010）关于强迫症症状群的研究发现儿童或青少年时期起病与成年起病的强迫症患者其临床症状存在明显差异，这些差异，包括发病年龄，临床症状是否与家庭因素有关，值得我们进一步探究。
 
Challacombe等（2009）关于患有强迫症和恐怖症的母亲对于子女的影响进行了一项初步调查，发现焦虑障碍组（强迫症组和恐怖症组）的母亲与正常对照组相比缺乏温暖，心理自主性较弱，且过度表达负性情绪。研究认为，如果强迫症的母亲特别意识到自身对子女的影响，那么和恐怖症以及正常对照组相比，她们的害怕和恐惧和对于恐惧的反应会让子女更易感知，对于强迫的担忧和强迫行为会直接弥漫在家庭生活和人际关系中。而与之相比，母亲患有恐怖症的家庭则常常是一个安全的环境。
 
Yoshida等（2005）研究发现在家庭中父亲的控制和过度干涉的养育态度与强迫症发病有关，并提出如下假设：父亲过度保护的教养态度影响了孩子，使他们追求塑造完美的自我形象，能够良好地控制情绪和欲望，他们为了维持健康的自我形象而严格遵守律例，在成长过程中，随着青少年或成年时期的到来，而有了不同的需求，自我形象的设定也随之发生了弹性变化，在这样的环境中，他们不能够完美地进行自我控制，不断增加的焦虑体现出他们的低自尊。他们不能够接受这样的状态，于是尝试更极端的自我控制，并且不断地恶性循环，因此父亲的过度保护的养育态度在强迫症的发病过程中起到重要作用。Coles等（2008）认为不能将过度保护理解为高度责任感的对立面，而应视作一个独立的维度。
 
国内李启荣等（2007）使用父母养育方式评价量表（EMBU）对强迫症患者及正常对照进行评估研究结果显示：①父母受教育程度越高，可能越注意对于女的教养方法，其患强迫症的子女感受到的情感温暖较多；②强迫症患者父母的教育方式具有明显差异性。表现为患者父亲惩罚严厉多于母亲、患者母亲拒绝否认多于父亲；③患者父母文化程度高对患者是否及早就诊无明确作用，而父亲过分干涉及父母亲的拒绝否认越强，患者起病至就诊时问间隔越长，父母的情感温暖及偏爱患者维度得分较高可能有助于让患者较早就诊；④与正常对照组相比，强迫症患者评价父亲的拒绝否认较多。通过研究可以看到，父母否认、拒绝和缺少情感温暖，易使孩子对自己缺乏信心；而过度保护则会妨碍个体独立性、自主性以及社交能力的发展；这些可能促成了强迫症病前人格基础的形成，在强迫症发病中起到一定作用。
 
3 父母的人格特质
 
我们经常能够在强迫症患者的父母身上观察到亚临床的强迫症和强迫人格特质，父母的一些特质比如“过分完美主义，过分考虑清洁和细节”都被认为和孩子的强迫症有关。
 
Ramos-Cerqueira等（2008）对50名强迫症的父母和抚养人进行结构化评估，结果显示，其中患有常见精神障碍的父母或抚养人高达42%，其中仅有8%正接受某种心理或精神治疗。
 
Peris等（2008）对65名强迫症患者及其父母进行评估，研究发现在家庭中，父母的仪式性动作与子女强迫症的严重程度有显著关系。如果父母对患者不予以迁就配合，家庭的矛盾较高，患者亦会出现其他症状。研究者认为，家庭干预必须考虑到父母、儿童以及他们寻找解脱策略时候的不同反应而带来的多变因素。
 
Calvo等（2007）对32名强迫症患者及其63名父母进行研究，包括半结构式访谈、美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）轴I障碍临床定式检查（SCID-I/SCIDII）等方法，同时予以正常对照。研究发现，两组样本中父亲精神疾病的终身患病率无明显差异。而患者母亲精神疾病的终身患病率明显高于对照组，其中包括近期发病的（其子女确诊强迫症后，此项评估前6个月内发病），其中适应障碍仅存在于强迫症患者的母亲。在其子女确诊为强迫症后的近期诊断中，比起强迫症的发病率，患者母亲其他精神疾病的发病率更高，且病程较长。
 
Liakopoulou等（2010）研究发现强迫症患者的父母与控制组相比，表现出更多的强迫、焦虑、人际关系敏感的个性特质，患者的父亲则有更多的偏执特征。父母的症状使得家庭的沟通交流变得困难，这会成为脆弱的孩子的负担，因此，孩子会产生或增加一些来自于父母的症状，比如焦虑或抑郁。与控制组相比，先证者的父亲达到临床诊断标准的强迫动作或强迫思维更为严重，而先证者的母亲的强迫动作或思维的比率相对较低。所以研究认为，至少从百分比上来说，对于强迫症患者，来自于父亲的影响在强迫症的发展和疾病的严重程度上起重要作用，不单单是遗传因素，同时也通过施加的控制和焦虑的家庭环境产生作用，因为在研究中发现先证者的父亲的焦虑水平呈现不断增加的趋势。但是，为何先证者的母亲的焦虑水平未呈现出不断增加的趋势，该项研究未能予以充分解释，考虑可能由于父亲更为担心先证者的病情或其本身就具有焦虑障碍的倾向。笔者认为，Liakopoulou和Calvo研究之间的差异，需要通过改进研究方法，如增加结构化的访谈等，予以进一步的探究。
 
4 结语
 
目前，对于家庭因素在强迫症中作用的研究还比较有限，一部分研究结果是借鉴于焦虑症家庭因素的研究，还有一部分研究结果存在着矛盾和不一致的地方。不过我们可以看到，强迫症的起病和发展是多因素的结果，遗传因素和环境影响存在着交互的作用。家庭的环境、父母的养育方式以及父母的个性特质都从各个不同的层面影响着强迫症状的起病和发展。未来的研究可以通过改进研究方法，如增加结构化的访谈、将横断面研究结合前瞻性研究、进行严格的因素实验设计等方法来对强迫症发病和发展的家庭因素进行更为深入的探讨。已有研究发现，家庭治疗对强迫症状有显著疗效，因此，研究强迫症发病和发展的家庭因素，将有助于在对强迫症进行临床治疗时更加有的放矢地兼顾家庭干预。